6to dia ,9no dia, 11-12 dia del
ciclo se evaluara el crecimiento y desarrollo de los
foliculos asi como la reacción endometrial. Recordar
que las mejores tasas de implantación son logradas con
endometrios mayores de 9-10mm.
Ecografía posterior a la
inseminación o coito programado, para evidenciar la
rotura del folículo dominante y demostrar que
existió ovulación.
La ovulación misma se observa generalmente como
una pérdida inesperada de líquido del
folículo maduro, evento que es seguido la siguiente hora
de un leve sangrado intrafolicular y formación de un
cuerpo hemorrágico.
Las características ecográficas más
significativas son:
Presencia de líquido en el fondo de saco de
Douglas.Desaparición de imágenes anecoicas
intrafoliculares.Dificultad para definir un borde folicular
regular.
Existen diferentes protocolos de seguimiento en
dependencia de la edad y las características de las
pacientes, tanto las estimuladas con citrato de clomifeno,
menotropinas o estimulación combinada se trata de
establecer patrones estándares para un grupo mayoritario
de pacientes que se encuentran en el programa de
reproducción asistida de baja complejidad.
Protocolo de
inseminación intrauterina
La inseminación artificial intrauterina con
espermatozoides del esposo es un procedimiento común para
el manejo de la infertilidad.
La inseminación intrauterina en ciclos
espontáneos preferiblemente ciclos de ovulación
inducida, es recomendada como la primera opción entre las
técnicas de reproducción asistida en ausencia de
factor tubárico y masculino moderado yo severo.
La inseminación intrauterina puede ser llevada a
cabo tanto en un ciclo natural o estimulado.
Muchos protocolos de estimulación ovárica
han sido ideados para asociarle a la inseminación
intrauterina: Citrato de clomifeno (CC) sólo o en
combinación con gonadotropina menopáusica humana
(HMG) y gonadotropina corionica humana (hCG), HMG sola o
combinada con análogos de hormona liberadora de
gonadotropinas (a-GnRH) y hCG y hormona folículo
estimulante (FSH) recombinante o urinaria purificada. Lo
importante es adecuar el esquema de estimulación de
acuerdo con el caso que se nos presente con el objetivo de logra
el éxito. LA GESTACION.
Se plantea que el éxito de la inseminación
artificial es alrededor de un 15-20% y que solo deben efectuarse
4-5 intentos.
La paciente tiene la misma probabilidad de embarazo la
1ra, que la 4ta vez
Se dará como fallida la baja tecnología
una vez practicadas los 4 intentos de inseminación, no se
logre el embarazo. Si la paciente tiene estudio de infertilidad
normal, existe la alternativa de un compás de espera de 6
meses por ciclo natural, solo con coito programado o pasar a
técnicas de alta complejidad (FIV; ICSI) de forma
inmediata.
Etapas de la inseminación.
1. Control y/o estimulación de la
ovulación.2. Determinación del momento de la
inseminación.3. Obtención y preparación del
semen.4. Técnica de
inseminación5. Apoyo a la fase lutea
6. Diagnostico de embarazo
Indicaciones
CRITERIOS PARA INSEMINACIÓN, POR FACTOR
MASCULINO.
Exclusivamente se aceptara la inseminación
HOMOLOGA.
Se someterán a inseminación artificial a
las parejas que una vez se diagnosticaron, fueron tratadas y
mantengan las siguientes condicionantes
Conteo espermático entre 10 y 20
millones.Cuando la motilidad A se encuentre entre el
10 y 20%Cuando la motilidad A + B se encuentre entre
20 y 40%.Oligospermia ligera o moderada.
Pacientes a los cuales no les es posible depositar
el semen dentro de la vagina (hipospadias severa,
eyaculación precoz, eyaculación
retrógrada o disfunción sexual
eréctil).
Queda prohibida la inseminación heterologa, salvo
determinadas condiciones, bajo consentimiento informado por parte
de la pareja, No aceptada en nuestro país por
reglamentaciones del MINSAP
Los pacientes diagnosticados y tratados sin
solución para su problema de la fertilidad en los centros
de baja tecnología, serán procesados y enviados a
la comisión nacional del MINSAP para evaluar la
posibilidad de tratamientos de alta complejidad (FIV;
ICSI)
CRITERIOS PARA INSEMINACIÓN, POR FACTOR
FEMENINO.
A todas las pacientes se les orientara coito programado
durante tres ciclos, si no logran embarazo, pasaran al programa
de inseminación artificial con los siguientes
criterios.
1. Infertilidad de causa
inexplicada.2. Infertilidad de causa tubaria corregida por
laparoscopia que demuestra permeabilidad tubaria posterior al
proceder3. Infertilidad uterina con permeabilidad
tubárica demostrada.4. Infertilidad de causa hormonal u
ovárica.5. Pacientes con hiperprolactinemias que han
sido corregido su trastorno y no logran embarazo6. Infertilidad cervical de causa
anatómica o mala calidad del moco cervical7. Endometriosis pélvica con
permeabilidad tubarica.8. Causas combinadas de infertilidad
(multifactorial)9. Posible causa inmunológica.
Anticuerpos antiespermaticos femeninos o
masculinos
(No aceptada por muchos autores)
Al programa de alta complejidad pasaran solo aquellas
parejas en que el programa de inseminación ha resultado
fallido y/o aquellas que por una razón u otra el equipo de
trabajo asesor determine.
Esquemas de estimulación
ovárica
El uso racional de la superovulación para la
inseminación intrauterina es el de incrementar el
número de ovocitos útiles para la
fertilización y aumentar la oportunidad de que ocurra
laimplantación. La estimulación, incrementa la
producción esteroidea mejorando las posibilidades de
fertilización e implantación
embrionarias.
Cuando consideramos la utilización de
estimulación ovárica para inseminación, el
beneficio de las tasas de éxito alcanzadas comparadas con
los ciclos naturales, pueden ser balanceadas considerando el
incremento por el costo de la medicación, monitoreo
ecográfico o bien los potenciales efectos secundarios de
éstos protocolos, incluyendo el síndrome de
hiperestimulación ovárica y una mayor incidencia de
complicaciones maternas y neonatales asociadas al embarazos
múltiples.
Los esquemas de estimulación ovárica se
ajustarán de acuerdo al criterio del médico de
asistencia y características de la paciente teniendo en
cuenta su edad, peso, respuesta a estimulantes usados y valores
de sus dosificaciones hormonales.
Esquema con clomifeno. (Tabletas de
50mg)
Dosis mínima. 25 mg
Dosis máxima. 200mg
Se comenzará con dosis mínima de 25 mg
que se ajustará acorde a la respuesta de la
paciente.Se usará Clomifeno en dosis entre 25 y 200 mg
en esquemas que se ajustarán y se usará entre
los días 3ro y 7mo ó 5to y 9no de acuerdo a la
respuesta ovulatoria y/o endometrial (seguimiento por US/TV)
,moco cervical y determinación de E2Se recomienda dosis mínima de 100 mg a
pacientes mayores de 37 años y/o peso corporal mayor
de 70 Kg .Se comenzara con 25 mg a pacientes menores de 20
años, pacientes bajo peso o que tengan antecedentes de
síndrome de hiperestimulación
ovárica.Cuando folículo de 18-20mm se administrara
HCG y se planificara inseminación antes de las 36
horas de administrada la HCG (con folículo
intacto)
Este esquema será seguido por ecografía TV
que se comenzará a realizar según protocolo de
seguimiento ecografico y/o con la frecuencia que el médico
de asistencia estime.
Esquema combinado de Clomifeno más
HMG.
HMG: (FSH/LH) bulbos 75 UI
Otros nombres comerciales. Pergonal, Menotropin,
Menotrofina, Menopur.
Dosis Mínima 75 UI
Dosis Máxima. 225 UI
HCG. Bulbos 5.000-10.000 UI
Los esquemas combinados de Clomifeno más HMG se
usarán con el objetivo de usar menos dosis de HMG en
aquellas pacientes que no hayan tenido una respuesta favorable al
Clomifeno en cuanto a crecimiento folicular o en aquellas
pacientes en que las dosis de Clomifeno para producir una
ovulación adecuada no permitan un correcto desarrollo
endometrial o deficiencia en la producción de moco
cervical.
En este esquema se usará Clomifeno del 2do al 6to
día y se comenzará Pergonal días y dosis
variables a partir del 3er, 4to, ó 5to día de
acuerdo a criterio del médico, hasta folículo de
18-20mm, donde se administrara HCG y se planificara
inseminación con folículo intacto.
El seguimiento folicular de estas pacientes
comenzará según el protocolo de seguimiento
ecografico folicular y se realizará con la frecuencia que
el médico determine.
Esquema de estimulación con HMG
Se usará HMG en pacientes con mala respuesta a
dosis máxima de Clomifeno y/o pacientes con FSH mayor de
10 ó en pacientes mayores de 40 años (bajas
respondedoras o reserva ovarica mala)
La HMG se usará a partir del 3er día y se
usará en esquemas de dosis continua de acuerdo a los
criterios del médico de asistencia.
Generalmente dosis entre 150-225UI diarias hasta logra
foliculos de 18mm y endometrio entre
8-10mm lo que mejoraría la tasa de
embarazo
El seguimiento de esta estimulación se
realizará por ecografía según establece el
protocolo y a partir de ahí las modificaciones del
tratamiento se tomarán por el médico de asistencia
de acuerdo a la respuesta individual de la paciente.
Suplemento de la fase lútea.
El suplemento de la fase lútea esta indicado
en:
Pacientes con signos de deficiencia de fase
lútea.Pacientes con fallos de ciclos
anteriores(abortos)Toda paciente que haya recibido ciclo
estimulado.Pacientes mayores de 35 años.(Reserva ovarica
disminuida)
Se han usado diferentes fármacos como
progesterona, estradiol y HCG
Actualmente se desarrollan diferentes formas de
administración de progesterona para soporte a la fase
lutea entre las que se encuentran la vía nasal, vaginal,
rectal y sublingual.
Vía intramuscular ha sido considerada como el
patrón para el soporte lúteo. 50mg
/diaVía vaginal: 300 – 600 mg/día en
dos o tres dosis.Vía oral… dosis entre 300-600mg
/dia.
El suplemento de la fase lutea con estradiol esta
indicado cuando se determinan niveles extremadamente bajos, lo
que conducen a la suplementación con 17-Beta estradiol
micronizado por vía oral a dosis de 2 a 6 mg/día
hasta alcanzar niveles adecuados de la hormona.
El uso de la gonadotropina corionica (hCG) como soporte
a la fase lutea constituye una terapia de apoyo .Su uso puede ser
de riesgo en los casos donde puede aparecer el síndrome de
hiperestimulación ovarica, especialmente en ciclos donde
se obtengan altos números de foliculos y altas
concentraciones de estradiol. La tendencia actual es abandonar la
suplementación de la fase lutea con hCG.
En nuestro protocolo se establece el soporte a la fase
lutea con progesterona a razón de 50mg hasta la semana 12
de gestación. Con administración diaria a las
pacientes con fase lutea demostrada y de forma semanal al resto
de las pacientes.
Criterios de cancelación
Se cancelaran los ciclos que durante el proceso de
estimulación no se logre.
1. Se cancelara si desarrollo folicular
inadecuado con folículos menores de 18 mm
después del día catorce en ciclos naturales
o2. Se cancelara si no presencia de
folículos en US/TV el día doce del ciclo en
pacientes que usen Clomifeno.3. Se cancelara si el día diez de la
estimulación con clomifeno no tengan desarrollo
folicular.4. Se cancelara si endometrio menor de 7
mm.
Protocolo de
trabajo para la infección vaginal
Es conocido por todos la importancia y
repercusión de la infección ginecológica en
la génesis de la infertilidad, tanto anatómica como
funcionales, por ello que merece atención y tratamiento
obligado para ambos conyugues. Gérmenes como la
Clamidias, los gérmenes de la Vaginosis Bacteriana
(Complejo GAM) y Micoplasmas producen severos daños a
nivel Tubo-peritoneal, cuya secuela son las lesiones
obstructivas. Es por esto que se ha elaborado el protocolo de
tratamiento para la infección vaginal debe ser cumplido
ante su diagnostico.
Vaginosis Bacteriana
Tratamiento de elección:
Se sugiere Metronidazol o Clindamicina.
a) Metronidazol 500 mg orales cada 12 horas
durante 7 días.b) Clotrimazol o Nistatina 1 tableta vaginal
diaria durante 15 días.c) Fluconazol 150 mg al concluir el tratamiento
antibacteriano.
En caso de reacciones adversas a este medicamento
utilizar como alternativas .
a) Tinidazol 1 gr diario por 3
días.b) Azitromicina 500 mg c/12 horas (3
dosis).c) Eritromicina 500 mg c/6 horas por 7
días.d) Ampicillina 500 mg c/ 6 horas por 7
días.e) Cefalexina 500 mg orales c/8 horas durante 7
días.
Acompañar estos últimos medicamentos con
Metronidazol 1 tableta vaginal diaria por 7 días seguido
de Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal durante 10-15
días o Fluconazol 150 mg al concluir el tratamiento
antibacteriano.
Micoplasmas
Tratamiento de elección (1ra
línea)
a) Doxiciclina 100 mg orales c/12 horas durante
14 días.b) Fluconazol 150 mg orales al concluir el
tratamiento.c) Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal
diaria durante 15 días.
Tratamiento alternativo (2da línea)
a) Tetraciclina 500 mg c/6 horas durante 14
días.b) Eritromicina 500 mg c/6 horas durante 14
días.c) Tetraciclina o Eritromicina combinada con
Quinolonas
(Ciprofloxacino) 500 mg orales c/12 horas durante 7
días.
d) Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal
diaria durante 15 días.
Clamidias
Tratamiento de elección (1ra
línea)
Azitromicina o Doxiciclina
a) Azitromicina 500 mg orales c/12 horas
durante 3 díasb) Roxitromicina 500 mg orales c/12 horas
durante 7 días.c) Fluconazol 150 mg orales al concluir el
tratamiento.d) Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal
diaria durante 10-15 días.
Tratamiento alternativo (2da línea)
a) Tetraciclina 500 mg orales c/6 horas durante
14-21 días.b) Eritromicina 500 mg orales c/6 horas durante
14-21 días.c) Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal
diaria durante 14-21 días.
A todas las pacientes se les realizarán exudados
vaginales y cultivos una semana después de concluido el
tratamiento antimicrobiano.
Igualmente antes de la realización de cualquier
proceder invasivo, sobre todo Histerosonografía, se
administrará Azitromicina 1 gr. oral 24-48 horas antes del
mismo como profilaxis de la infección por
Clamidias
Autor:
Dr. José Jaime Miranda
Albert.(*)
Dr.Francisco Montero
Torres.(*)
(*) Especialistas de 1er grado Ginecologia,
Obstetrícia y perinatologia
Máster en atención integral a
la mujer
SERVICIO DE MEDICINA
REPRODUCTIVA
Hospital general docente "Enrique
Cabrera"
La Habana Cuba
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